Allegati Obbligatori

Formati accettati: JPG, JPEG, PNG, PDF. Dimensione massima: 5MB

Foto Tessera (obbligatorio in formato JPG/JPEG) *

Copia del Passaporto, Carta d'Identità (ID) o CNI *

Scansione del Visto (se presente)

I. Dati Base del Richiedente

Nome *
Cognome *

Sesso *
MF

Data di Nascita *

Indirizzo *
Città *
Provincia *
Codice Postale (CAP) *
Paese di provenienza *

Email *
Telefono Fisso
Cellulare *

Nazionalità *
Numero Passaporto / ID / CNI *
Rilasciato da *
Validità fino al *

Peso (kg)
Altezza (cm)
Taglia T-shirt * SMLXLXXL

Hai già partecipato al nostro Camp? *
SìNo

Se sì, quando e dove?

Hobbies & altri interessi
Conoscenza dell'inglese * BuonaDiscretaNessuna
Altre lingue parlate
Religione

II. Dati Aggiuntivi (Sanitari e Dietetici)

Disabilità *

Sedia a rotelle?
SìNo

Sedia elettrica?
SìNo

Sedia pieghevole?
SìNo

Stampelle?
SìNo

Capace di partecipare ad attività sportive?
SìNo

Sai nuotare?
SìNo

Fumi?
SìNo

Preferenze Dietetiche Nessuna specificaVegetarianoVegano
Requisiti medici/religiosi/dietetici o Allergie
Farmaci da assumere (e frequenza)

Soffri di Incontinenza?
SìNo

Altro da segnalare

Dati Medico Curante

Nome Medico
Email Medico
Telefono Medico

III. Dati Famigliari (In caso di emergenza)

Nome del Genitore o Tutore responsabile *

È un membro Lion?
SìNo

Indirizzo completo *
Telefono Fisso
Cellulare (Contatto di emergenza) *
Email di emergenza *

IV. Dati Accompagnatore *

Nome e Cognome Accompagnatore *

Taglia T-shirt accompagnatore * SMLXLXXL

È un membro Lion?
SìNo

Indirizzo Accompagnatore
Telefono / Cellulare
Email Accompagnatore

V. Dati Lions Multidistretto / Distretto (Sponsor)

Distretto D o MD Nr.
Nome Club Sponsor
Email
Telefono/Cellulare

VI. Accordi e Informative GDPR

Se ammesso al programma, dichiaro di essere consapevole delle regole: non sono consentiti viaggi personali prolungati, la partecipazione non ha finalità turistiche, non posso guidare veicoli a motore. Qualsiasi violazione può comportare la cessazione della visita a mie spese. E mi impegno a sostenere le spese non previste dal programma.

(Per i Genitori/Tutori) Accettiamo di sollevare qualsiasi membro Lions o Club da responsabilità finanziarie in caso di malattia, incidenti o altre emergenze. Garantiamo che il partecipante tornerà a casa al termine del campo e che è dotato di idonea assicurazione per il rimpatrio e le spese mediche. Acconsentiamo a eventuali trattamenti medici di emergenza.

Autorizzo all'utilizzo delle foto e video scattati durante il programma per la creazione di materiale pubblicato sui social o per scopi promozionali.

Ho letto l'informativa sul trattamento dei dati (GDPR REG 679/2016). Acconsento affinché i miei dati personali, inclusi documenti d'identità e dati sanitari/assicurativi, siano trattati e conservati dai Lions responsabili per l'organizzazione e la gestione del Campo Giovani Lions Leo.

Firme di Accettazione

Inserendo il proprio Nome e Cognome nei campi sottostanti, le parti appongono la loro firma digitale ed elettronica a conferma di tutti i dati inseriti e i regolamenti accettati.

Firma Partecipante (Nome e Cognome) *
Firma Genitore/Tutore (Nome e Cognome) *
Firma Accompagnatore (Se presente)
Data di compilazione *